Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру туралы ақпарат

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесі дегеніміз не? 

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру (МӘМС) – бұл денсаулық сақтау саласындағы әлеуметтік мүдделерді қорғаудың мемлекеттік жүйесі. МӘМС Қазақстанның барлық сақтандырылған азаматтарына жынысына, жасына, әлеуметтік мәртебесіне, тұрғылықты жеріне, табысына қарамастан, тең дәрежедегі медициналық және дәрілік көмекті қамтамасыз етеді. Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру –  бұл тұрғындарды ауру, жарақат,  жүктілік, бала туу, мүгедектік, кәрілік жағдайындағы әлеуметтік қорғау үлгісі. Көптеген дамыған елдер тұрмысы төмен, көмекке мұқтаж адамдарға ресурстарды қайта бөлуге мүмкіндік беретін МӘМС жүйесін таңдаған.

 Халықаралық тәжірибе

Қазақстанда міндетті медициналық сақтандыру үлгісін таңдау барысында 50-ден астам елдің тәжірибесі зерделенді.  

Бүгінде бүкіл әлем денсаулық сақтауды қаржыландырудың үш негізгі үлгісін қолдануда: бюджеттік, сақтандыру және аралас.

Бюджеттік үлгі Ұлыбритания, Испания, Италия, Швеция сияқты елдерде қолданылады. 

Әлеуметтік сақтандыру  Германия, Франция, Бельгия, Корея, Жапония, Словакия, Шығыс Еуропаның бірқатар мемлекеттерінде, жалпы 30-ға тарта елде бар, ал жеке сақтандыру АҚШ-та қолданылады. 

Бірақ, көптеген елдер тиімділігі дәлелденген бюджеттік және сақтандыру үлгілерін аралас түрде қолданады.

Қазақстан үздік халықаралық тәжірибені ескере отырып, медициналық сақтандырудың аралас моделін енгізетін болады.

 Бұл:

ØДенсаулық сақтау саласының қаржылық тұрақтылығын,

ØМедициналық қызметтердің жоғары сапасы мен қолжетімділігін,

ØМедициналық көмектің кең ауқымды пакетін қамтамасыз етеді.

Басқа елдермен салыстырғанда Қазақстанда медициналық сақтандыру қоры аударымдарының көлемі бойынша ең қолайлы жағдай жасалған.

«Қазақстан Республикасының денсаулық сақтау саласына қатысты бірқатар заң актілеріне өзгерістер мен толықтырулар енгізу туралы» Заң жобасына сәйкес (Парламентке енгізілу жоспарланып отыр) медициналық сақтандыру мәселелері бойынша келесі жарналар мен төлемдер қарастырылған:  

-жұмыс берушілер: 2020 жылдан бастап -  2% , 2022 жылдан бастап -3%;

-жұмыскерлердің жарнасы: 1% - 2020 жылдан бастап,  2022 жылдан -  2%;

- жеке кәсіпкерлердің, жеке нотариустардың, келісім-шарт бойынша табыс табатын жеке тұлғалардың жарнасы  –табысына қарай, бірақ ең төменгі 1,4 жалақының  5%-нан кем емес;

-жұмыс күшіне жатпайтын тұлғалар үшін (өзін-өзі өнімсіз еңбекпен қамтығандар) жарна көлемі – 2020 жылдың 1 қаңтарынан ең төменгі 1 жалақының 5%-ы; 

Мәселен:

Германияда жұмыс берушілердің жарнасы – 7,3%, жұмыскерлердікі – 8,2%.

Словакияда сәйкесінше - 10% және 4%,

Литвада- 3% және 6%.

Денсаулық сақтау жүйесінде реформалар не үшін қажет?

1.Азаматтар мен жұмыс берушілер арасында денсаулық сақтаудағы ортақ жауапкершіліктің жоқтығы. Денсаулық сақтаудағы жауапкершілік тек мемлекеттің еншісінде, ал азаматтардың өз денсаулығына деген жауапкершілігі тиісті деңгейде қалыптаспаған  (уақытылы диспансерлеуден өту, сауықтыру шараларына қатысу, зиянды әдеттерден арылу, т.б.).

2.Денсаулық сақтау жүйесінің қаржылық тұрақсыздығы. Мемлекеттің денсаулық саласына жұмсайтын қаржы көлемінің өсуіне қарамастан, тұрғындардың күн санап өсіп келе жатқан медициналық қызметтерге деген қажеттілігін жаба алмай отыр. Неліктен? Сондықтан, туу деңгейі өсуде, адамдардың  өмір сүру ұзақтығы артуда әрі созылмалы, инфекциялық емес науқастар ұлғаюда, инновациялық технологиялар қарқынды енгізілуде, ал бұл өз кезегінде үлкен шығындарды талап етеді.

3.Денсаулық сақтау саласын тиімсіз басқару. Алғашқы медициналық-санитариялық көмекті көрсету барысындағы медициналық қызмет сапасының төмендігінен стационарлық көмек шығындары жоғары болып отыр. Қазақстанда денсаулық сақтау саласына кететін қаржының 51%-ы стационарлық көмекке жұмсалып отыр. ЭЫДҰ елдерінде бұл көрсеткін  34%-ды құрайды.  

4.Медициналық ұйымдардағы ұзақ кезектер мен көрсетілетін қызметтердің сапасыз болуы азаматтарды ақылы емханаларға жүгінуге және өз қалтасынан ақша төлеуге мәжбүрлейді. Қаржылы азаматтар қымбат ем мен дәрі-дәрмек сатып алуға қауқарлы, алайда материалдық жағдайы төмен азаматтар  үшін бірқатар медициналық қызметтер қолжетімсіз.

5.Ауыр, әрі созылмалы науқастардың өсуі, сонымен қатар, халықтың қартаюы денсаулық сақтау саласы шығындарының өсуіне мәжбүрлеуде.

6.Пациенттер тарапынан медициналық қызмет сапасына, дәрігерлердің кәсіби біліктілігінің төмендігіне, ауруханалар мен емханалардың жұмысының тиімсіздігіне байланысты түсіп жатқан  арыз-шағымдар жалпы денсаулық сақтау жүйесі туралы жағымсыз пікір қалыптастырып отыр.

 

Бұл мәселелер міндетті сақтандыру жүйесінде қалай шешіледі

ØӘлеуметтік әділеттілік пен ортақ жауапкершілік  – міндетті әлеуметтік медициналық сақтандырудың (МӘМС) негізгі қағидаттары. Ендігі кезекте әрбір азаматтың денсаулығы үшін жауапкершілік адамның өзіне, жұмыс берушісіне және мемлекетке жүктеледі. Қаржы шығындары да ортақ жауапкершілік қағидатымен, «мұқтаждығы аз адамдар көмекке зәру адамдарға төлейді» қағидатымен бөлінеді.

ØМӘМС жағдайындағы ортақ жауапкершілік қағидаты барлық сақтандырылған азаматтарға табыс пен төлем көлеміне қарамастан, сапалы медициналық көмекке қолжетімділікті қамтамасыз етеді. Әрбір азамат өзі емделетін медициналық жеке немесе мемлекеттік ұйымды таңдай алады. Ауруханалар мен емханалар пациент үшін бәсекеге түсіп, медициналық қызмет сапасы мен дәрігерлердің біліктілігін көтеруге мүдделі болады.  

ØДенсаулық сақтау саласын қаржыландыру жарналық төлемдер есебінен өсіп, медициналық көмектің ұлғайып келе жатқан шығындарын өтеуге мүмкіндік береді.  

ØӘлеуметтік сақтандыру қоры жоғары сапалы мердігерлерді таңдайтын болады. Медициналық қызмет сапасы Қор тарапынан күнделікті бақыланып отырады. ӘМСҚ  ең үздік мердігерлер рейтингін анықтап, оны баспасөз бен порталдарда жариялап отырады.

ØМӘМС-тің енгізілілгеннен соң, жалпы практика дәрігерлерінің саны 1,8 көбейіп, әрбір дәрігердің жүктемесін 1500 адамға төмендетуге мүмкіндік береді (қазір әрбір жалпы практика дәрігеріне 2140 адамнан келеді). Бұл кезектерді азайтып, қабылдау мен науқастарды емдеу сапасын арттырады.

ØАмбулаторлық дәрілік қамтамасыз ету (АДҚ) көлемін арттыру көзделіп отыр, аталған бағыттағы жан басына шаққандағы шығынның өсуі ықтимал. Сонымен қатар, амбулаторлық дәрілік қамтамасыз етуге мұқтаж тұлғалар ауқымы мен жиі кездесетін ауруларға бөлінетін дәрілік заттар тізімі артады.

Сонымен бірге, Медициналық сақтандыру қоры төлемдерінің ұлғаюымен қатар, медициналық қызметтер көлемін артатын болады. Бұл – жаңа мердігерлерді тарту арқылы кезектерді азайтуға мүмкіндік береді.  

Жұмыс берушілер үшін:

·        Еңбек өнімділігінің артуы, дені сау ұжым;

·        Жоғары деңгейдегі корпоративтік мәдениет;

·        Жұмыскерлердің ауруларына қатысты экономикалық шығындарды азайту;

·        Жұмыс уақытын оңтайландыру.

Міндетті медициналық сақтандырудың негізгі артықшылықтары:

Аз қаражатпен МӘМС шеңберінде қызметтердің толық пакетін алу!

Міндетті медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істейді?

МӘМС мемлекеттің, жұмыс берушінің және әрбір адамның ортақ жауапкершілігіне негізделген. Мемлекет халықтың экономикалық белсенді емес азаматтарына жарна төлейді (тізімі төменде). Жұмыс берушілер – жалдамалы жұмыскерлерге, жұмыскерлер мен салық органдарында тіркелген өз-өзін жұмыспен қамтушы азаматтар – өздері үшін жарна төлейді. Осылайша, «сен бүгін басқаларға, ертең олар саған көмектеседі» деген ортақ жауапкершілік қағидаты бойынша, көмекке мұқтаж адамдарға мұқтаждығы төмен азаматтардың есебінен қызмет көрсетіліп, қаржыны тиімді бөлуге мүмкіндік береді.

Медициналық сақтандыру қорына жарналар енгізу арқылы, сіз қабылдаудан бастап дәрігердің толыққанды тексерулеріне дейін және МӘМС пакеті шеңберінде қымбат операцияларға, кез-келген емханада медициналық қызметтердің барлық түрлеріне қол жеткізе аласыз;

Барлығы айқын түрде болады!

Сақтандырылған азамат электрондық денсаулық сақтау кабинетіндегі жеке парақшасына кіріп, көрсетілген медициналық қызметтер, денсаулық жағдайы, төленген жарналар туралы ақпаратпен таныса алады.

МӘМС-ті таңдау – тұрғындардың қажеттіліктеріне жауап беретін заманауи қолжетімді медицинаға жол ашады.

Міндетті медициналық сақтандыру жүйесі қалай жұмыс істейді?

Егер азаматқа жарна аударылатын болса, ол автоматты түрде сақтандырылған болып саналады. Осылайша, ең төменгі деңгейде жарналық аударымдар жасай отырып, азамат медициналық қызметтің бүкіл пакетін, оның ішінде қымбат қызметтерді пайдалануға мүмкіндік алады. 

Қор өз кезегінде тиісті талаптарға сәйкес келетін медициналық қызметтер көрсетуші мердігерлермен келісім-шарт жасап, медициналық қызмет сапасын қатаң бақылайды.

Әлеуметтік медициналық сақтандыру Қоры келесі функцияларды атқарады:

ØТегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі (ТМККК) аясындағы медициналық қызметке төлем жасау жөніндегі қаржылық оператор.

ØМӘМС аясындағы медициналық қызметтер пакетінің стратегиялық сатып алушысы.

Есте сақтаңыз!

Қор әрдайым сақтандырылған азаматтар-медициналық көмекке жүгінушілердің мүддесін қорғайды.

Міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушы барлық азаматтардың аударған қаржылары Әлеуметтік медициналық сақтандыру Қорында (МӘМС) жинақталады.

Қор медициналық қызмет көрсетуші мердігерлерге жасалған келісімнің шарттарына сәйкес ақы төлейді.

Медициналық сақтандыру жүйесіне қатысушылар үшін жеке табыстары мен қорда жинақталған жарнасының көлеміне тәуелсіз қызметтер бірдей қолжетімді болады.

МӘМС жүйесінде сақтандырылған азаматтар қандай медициналық көмекке жүгіне алады?

ØАлғашқы медициналық-санитарлық көмек амбулаторлық және стационарлық жағдайда тегін көрсетіледі. Оған профилактика, диагностика, аурулар мен жағдайларды емдеу, жүктілікті  бақылау, медициналық манипуляциялар кіреді.

ØМамандандырылған және жоғары технологиялық медициналық көмекке арнайы әдістерді қолдануды және күрделі медициналық технологияларды қажет ететін профилактика, диагностика және емдеу шаралары кіреді.

ØЖедел медициналық көмек шұғыл және күттірмейтін жағдайларда медициналық ұйымдардан тыс, ал шұғыл медициналық араласуды қажет ететін жағдайларда (келеңсіз жағдайлар, жарақаттар, улану, күрделі науқастардың кенеттен асқынуы) амбулаторлық немесе стационарлық жағдайда көрсетіледі.

ØЖоспарлы медициналық көмек стационарлық жағдайда пациенттің өміріне қауіп төндірмейтін аурулар кезінде   көрсетіледі.

ØДәрілік қамтамасыз ету – амбулаторлық-емханалық көмек көрсету кезінде.

ØМейірбикелік күтім – ауру салдарынан өз-өзіне қызмет ете алмайтын, бөгде адамның әрдайым күтіміне немесе қарауына мұқтаж тұлғаларға.

ØПаллиативтік көмек – жазылмайтын, өміріне қауіп төндіретін, ауру барысы ауыр науқасқа шалдыққан пациенттің өмір сапасын  барынша жақсартуға бағытталған.

Есте сақтаңыз!

Мемлекет келесі медициналық қызмет түрлерін тегін қамтамасыз етеді:

-         Жедел медициналық көмек пен санитарлық авиация:

-         Әлеуметтік маңызы бар ауруларды емдеу барысындағы медициналық көмек (қатерлі ісік аурулары, туберкулез, қант диабеті және т.б.) және шұғыл жағдайларда.

-         Профилактикалық вакциналау.

Қор активтерін сақтауды қамтамасыз ету

1.     Мемлекет Қор активтерін сақтауға кепілдік береді.

2.     Қор активтерін сақтау келесі тәртіпте қамтамасыз етіледі:

1)    Қор қызметін реттеуді Қазақстан Республикасы Үкіметі тарапынан Қордың қаржылық тұрақтылығын қамтамасыз ететін нормалар мен шектеулер қою арқылы;

2)    Инвестициялық операцияларды Қазақстан Республикасының Ұлттық Банкі арқылы жүргізу;

3)    Қазақстан Республикасының Ұлттық Банкі арқылы Қор активтерін инвестициялық басқару бойынша барлық операцияларын есепке қою;

4)    Қордың  өз қаржылары мен активтерінің есебін жеке бөліп  жүргізу;

5)    Жыл сайын тәуелсіз аудит өткізу;

6)    Қордың Қазақстан Республикасының заңнамаларына сәйкес бекітілген бухгалтерлік және қаржылық есеп беру тәртіперіне сәйкес есеп беруі;

7)    Қазақстан Республикасы Үкіметінің тарапынан Қор активтерін инвестициялайтын қаржы құралдарын анықтау.

Сонымен қатар, заң жобасында қордың басшы қызметкерлеріне қойылатын нақты талаптар мен шектеулер белгіленген.

ӘМСҚ қызметінің ашықтығы келесі жолмен жүзеге асырылады:

·        Жарналар мен қаржылар түсімдеріне күн сайын бақылау жасау;

·        Көрсетілген медициналық қызметтерді ай сайын бақылау;

·        Өкілетті органдарға (Денсаулық сақтау министрлігі, Қаржы министрлігі, Үкімет, Есеп комитеті) қаржыны пайдалану туралы стандартты есептер тапсыру;

·        Жыл сайын қоғамға арналған Жылдық есептерді жариялау (газеттерде –қысқаша, веб-сайт пен бірқатар БАҚ-та толық есепті жариялау)

·        ӘМСҚ-ның веб-сайтын жүргізіп, онда келесі мағлұматтарды жариялау:

1) ӘСМҚ-ның стратегиялық құжаттарын (5 жылға арналған стратегиялық жоспарды, қысқамерзімді даму жоспарын, жылдық жоспарды жариялау);

2) Сақтандырушыларға арналған ақпарат: жалпы (құқықтары, міндеттері, мүмкіндіктері, жаңалықтар,  қызмет көрсету шарттары мен тарифтері); жеке кабинет арқылы – ӘМСҚ-ның жарна аударушы және қызметті пайдаланушы пациентке есебі.

3) Мердігерлерге арналған ақпарат (нормативтік-құқықтық актілер,сатып алу ережелері, тарифтер, мердігерлермен келісімдердің мазмұны, оның ішінде қаржылық мәліметтер де, түрлі жоспарлар – сатып алу және бақылау).

4) Медициналық көмек көрсету саласындағы әртүрлі зерттеулер, сараптаулар нәтижелері.

·        Мердігерлердің рейтингін жариялау (веб-сайтта, газеттерде).

·        Мүдделі тараптармен жүйелі және мақсатты кездесулер өткізіп  (мердігерлердің, пациенттердің ұйымдарының өкілдерімен), пробемалық сұрақтарды немесе жоспарланып отырған жаңалықтарды талқылау.

Мемлекет Сіз үшін келесі жағдайларды төлем жасайды:

егер мына санаттардың біріне кіретін болсаңыз,  автоматты түрде медициналық сақтандыру қорының қатысушысы боласыз:

      1) балалар;

      2) "Алтын алқа", "Күміс алқа" алқаларымен наградталған немесе бұрын "Батыр ана" атағын алған, сондай-ақ І және ІІ дәрежелі "Ана даңқы" ордендерімен наградталған көп балалы аналар;

      3) Ұлы Отан соғысына қатысушылар мен оның мүгедектері;

      4) мүгедектер;

      5) жұмыссыз ретінде тіркелген адамдар;

      6) Мүгедек бала күтімімен айналысатын жұмыс істемейтін азаматтар;

      7) орта, техникалық және кәсіптік, орта білімнен кейінгі, жоғары білім беру, сондай-ақ резидентура нысанындағы жоғары оқу орнынан кейінгі білім беру ұйымдарында күндізгі оқу нысанында білім алып жатқан адамдар;

      8) бала (балаларды) тууға, жаңа туған баланы (балаларды) асырап алуға байланысты, бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оның (олардың) күтіміне байланысты демалыста жүрген адамдар;

      9) жұмыс істемейтін жүкті әйелдер, сондай-ақ бала (балалар) үш жасқа толғанға дейін оны (оларды) іс жүзінде тәрбиелеп отырған жұмыс істемейтін адамдар;

      10) зейнеткерлер;

      11)  қылмыстық-атқару (пенитенциарлық) жүйесі мекемелерінде (қауіпсіздігі барынша төмен мекемелерді қоспағанда) сот үкімі бойынша жазасын өтеп жүрген адамдар;

      12) уақытша ұстау изоляторларындағы және тергеу изоляторларындағы адамдар.

      13) бала кезінен биринши топтағы мүгедекке күтім жасауды жүзеге асыратын жұмыс істемейтін азаматтар;

      14) жұмыс істемейтін оралмандар;

     15) Бұған қоса, әскери қызметкерлер, арнаулы мемлекеттік органдардың қызметкерлері; құқық қорғау органдарының қызметкерлері жарна төлеуден босатылады, алайда олар ведомстволық жүйе мекемелерінде медициналық қызмет ала алады. 

Заңға сәйкес, аударымдар (ұстанымдар) мен жарналарды аудару ай сайын жүргізіледі.

·        Белсенді емес тұрғындар, соның ішінде «Халықты жұмыспен қамту туралы» ҚР Заңына сәйкес өзін өзін жұмыспен қамтушы басқа да азаматтар санаты.

·        Қазақстан Республикасынан тыс жерлерде тұрақты тұруға кеткендерді қоспағанда, ҚАЗАҚСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНАН ТЫСҚАРЫ ЖЕРЛЕРДЕ КЕТКЕН АЗАМАТТАР. 

Олар 2020 жылдың 1 қаңтарынан бастап ең төменгі жалақы мөлшерінен  5% төлейді.

Өз мәртебеңізді қалай анықтауға болады?

• Egov.kz электрондық үкімет порталынан немесе халыққа қызмет көрсету орталығынан тексере аласыз;
• Емханада ақпараттық жүйе арқылы;
• @saqtandyrybot жеделхат-бот арқылы;
• Егер жұмыссыз болсаңыз және мәртебеңіз расталмаған болса, халықты жұмыспен қамту орталығына тіркелуіңіз қажет;
• Егер экономиканың бейресми секторында жұмыс істейтін болсаңыз, жеке кәсіпкер ретінде тіркелуіңіз керек немесе бірыңғай жиынтық төлем (БЖТ) төлеуіңіз шарт.

Стоматологиялық қызметтер МӘМС пакетіне кіре ме?

МӘМС жүйесінде тегін стоматологиялық қызметтер халықтың жекелеген санаттарына ғана көрсетіледі:

• Жоспарлы стоматологиялық көмек – 18 жасқа дейінгі балаларға және жүкті әйелдерге;
• Шұғыл стоматологиялық көмек – 18 жасқа дейінгі балаларға және жүкті әйелдерге, ҰОС қатысушыларына, мүгедектерге, зейнеткерлерге, көпбалалы аналарға, "Алтын алқа", "Күміс алқасы" бар аналарға, атаулы әлеуметтік көмек алушыларға, әлеуметтік мәні бар аурулармен немесе айналасындағыларға қауіп төндіретін аурулармен ауыратын науқастарға.

Сұрақтар, ұсыныстар мен шағымдарды қайда жолдауға болады?

• 1406 Медициналық сақтандыру қорының байланыс орталығы;
• 1414 Бірыңғай байланыс орталығы;
• fms.kz халықтық бақылау бөлімі.